俗称“史无定法”，我想这里的法，既是研究方法，也可以指研究对象。本文无意于为疾病医疗社会史或身体史正名和张目，宣扬这一研究的特殊的重要性和无可替代性，而只是希望通过梳理长期以来，特别是1980年代以来史学界对中国疾病、医疗和身体的研究历程，看看这一研究是如何兴起并成为可能的，以及她给历史学带来了什么，存在怎样的限度和困境，藉此来彰示她的意义与可能。
一、 历史学的失语与科技史取向的限度
尽管早在20世纪初，陈垣、陈寅恪等史学大家就已经涉足医学史的探讨[3] ，但在此后的大部分时间里，中国医学史的研究基本为医学，其中又主要是中医学研究工作者所承担。中国医学史的课程只是在各中医学院开设，而在大学历史系课程表中几无踪影。疾病、医疗长期在历史学领域的“失语”，据笔者初步的思量，可能有以下几个方面的因素：首先，疾病、医疗是一个关涉专门知识的特殊研究对象，是一门专史。近代一些极有影响的史学大家，比如梁启超、傅斯年等人都主张专史还是应由拥有专门学问的人才来做[4] ，这些无疑会使众多缺乏专门医学训练的史家对此望而却步；其次，历史学界的一些研究取向也限制或阻碍了史家对疾病、医疗的关注。很长一段时期内，历史研究热衷于中国社会的性质、历史发展规律、生产力和生产关系以及经济基础与上层建筑间的关系等一系列宏大问题的探讨和中国历史发展框架的构建等[5] ，在这样的情境中，疾病、医疗这样无关宏旨的细微末节自然就很难进入历史研究者的视野。最后，某些现实政治因素也影响了史学界对这一研究开展。南京国民政府一直对中医持打压态度，迁台後，仍对中医予以种种限制，这势必影响台湾学术界对中国医学史研究的蓬勃开展。大陆虽然视中医为传统文化的精华而予大力提倡，但在学术体制上，将中国医史完全视为中医学研究的一个分支，科学技术史的一种，倾向于纯技术性的研究，倡导古为今用，并在各中医院校和研究机构设立专门的教研室或研究所。这些机构所做研究和人员配备及补充在学科上大都是封闭的，同历史学界近乎老死不相往来。既然已有专门的机构和人力在从事这一研究，史家也就更无意染指了。
毫无疑问，经过近百年的探索和积累，中国医史学界对中国疾病医疗的研究至今已有相当的规模和成就[6] 。这些研究在数量上足以令人称羡，然而由于不同学科间所受学术训练的不同以及学术取向和理念存在明显差异等，在这众多的成果中，能真正受到历史学界注目并称道的却不多见，即使有，也泰半集中于范行准、伍连德、谢观、余严等老一代学者的研究成果中。以一个历史研究者挑剔的眼光概而观之，这些成果还存在着不少令人难以满意之处，比如，在主题上，主要集中在医学史的理论建构（包括医史发展分期、医学起源、医学发展的内在规律等）、医学人物及其评价以及医疗技术层面的专科史、疾病史等一些方面，对疾病、医疗的社会文化背景及其与社会文化的互动，医疗资源，医者的地位及其变迁等一些内容基本缺乏开掘。在研究理念上，大多缺乏必要的历史感，或者视野仅局限在技术层面，不能将疾病模式的流变、医疗水平的进展置于历史的情境加以考察；或者完全以现代的概念和理论来分梳、诠释历史上的疾病、医疗及相关问题；或者抱着“民族史观”，试图以疾病医疗史的研究彰显中国文明的先进和伟大[7] ；或者兼而有之。在研究方法上，往往是通史式简单铺叙法，也就是以“选精”、“集粹”[8] 甚至断章取义的方法从众多的史料中挑选出自己所需，以此勾勒出疾病、医疗的发展史或其中的某一面相，并将其视为客观的实在。对资料的来源和背景几乎不作考订和分析，更不能认识到自己的勾勒其实不过是自己带有某种观念的重构和解释。在资料的利用上，除了早期像范行准等老一代学者外，基本均以医籍为主，对历史上其他相关史料（比如地方志、文集、笔记小说等等）的利用相当欠缺，并较少关注医史学界以外的相关研究成果。值得注意的是，1980年代以来，随着文化热的兴起，加之中国医学与中国传统文化具有浓烈的亲缘关系，中国医学文化史研究事实上在80年代后期蓬勃兴起[9] ，这一研究无疑拓展了中国医学史的研究空间，从而有利于我们更好地理解中国医学的特质与演变。不过，目前的研究基本都将中国医学本质化了，致使医学文化几乎成了一种完全抽象的认识和理论，因此，仍然无法做到在具体的历史情境中认识疾病、医学与社会文化的互动。
当然以上所论完全只是笔者一己之私见，我既不认为这是全面而客观的，同时也绝没有对近百年来中国疾病医学史研究做出全面评价的意愿，实际上这些情况在史学界同样存在甚至也很严重[10] ，这里从自己观念出发指出以上种种不足，其实只是希望通过对问题的梳理为以后自己的研究清理可能的进路。
二、作为社会史的疾病医疗史探索
不管怎样，中国医史界颇具成绩的研究至少为史学界对疾病、医疗的关注提供了良好的基础与有意义的省思对象。不过必须指出，中国史学界的这一取向并不是建立在对中国医学史研究的不满或反省的基础上的，其动力主要还来自史学研究本身。就世界范围来看，1970年代疾病、医疗社会史研究的出现显然与20世纪四五十年代医学或健康社会学的兴起[11] ，特别是1960年以后医学人类学的发展[12] 密不可分的。但在中国，对疾病医疗社会史的关注恐怕主要还是1980年代以来史学界内部对自身研究不断反思并进行新的探索的结果，尽管国际史学界已着先鞭的医疗社会史研究之影响亦不可忽视。
1980年代以来，大陆和台湾史学界不约而同地开始对史学研究中各自存在的“教条公式主义的困境”或“社会科学方法的贫乏”展开了反思，大家似乎都对以往研究过于侧重政治、经济、阶级斗争及外交和军事等做法表示强烈的不满，提出了“还历史以血肉”或“由‘骨骼’进而增益‘血肉’”这样带有普遍性的诉求[13] 。在这一思潮的影响下，社会群体、社会生活、社会人口、社会救济、社会环境等等一些过去不被注意的课题开始纷纷援入历史研究者的视野，大大拓展了历史研究的界域。
1987年，台湾的梁其姿在中国史学界首先推出两篇疾病医疗社会史方面的论文：《明清预防天花措施之演变》[14] 和《明清医疗组织：长江下游地区国家和民间的医疗机构》[15] 。梁教授长期从事明清慈善、救济事业这样与医药救疗密切相关课题的研究，同时又是留法博士，深谙法国年鉴学派的学术理路与当时西方史学的走势，可能正是因为这两方面的因素的结合，使她成了中国史学界第一位真正涉足医疗社会史研究的先行者。稍后，杜正胜通过对以往史学研究的反省，提出“新社会史”这一概念，指出：“所谓新社会史是以过去历史研究所重视的政治制度、社会结构和生产方式为骨干，传益着人的生活和心态，使历史学成为有骨有肉、有血有情的知识。”为此，他研拟了一个表现新社会史研究对象和内涵的纲目，共十二大项，其中“生命维护”（初作体认）一项“基本上仰赖医疗史的研究才能充实它的内容”，另外“生命的追求”与“生活礼俗”等项亦与此不无关系[16] 。这也就说，疾病医疗社会史在杜正胜的反省中作为一种设想事实上已经提上意识日程，尽管当时还基本缺乏实证研究。应该与这一理念有关，此后，一批大都有留学背景的年轻人通过杜正胜的组织和倡导，成立了“疾病、医疗与文化”研讨小组，将台湾的中国疾病、医疗社会史蓬蓬勃勃地开展了起来[17] 。
与台湾疾病医疗社会史研究比较有计划和组织不同，大陆史学界对此关注基本是在个别并缺乏理论自觉的情况下出现的。当然，这不是说大陆史学研究者关注疾病医疗完全是偶然的，实际上，它仍然是以上所说的史学内部反省的结果。因为随着历史研究对象的扩展，研究者一旦涉足社会救济、民众生活、历史人口、地理环境等课题，疾病和医疗问题便不期而至了，同时，在针对以上论题开展的文献搜集中，亦不可避免地会不时遭遇疾疫之类的资料，这些必然会促发其中的一部分人开始关注这一课题。这一点从较早出现的一些成果及其作者的学术背景中不难看出。比如，曹树基一直从事明清移民史和人口史这样与疾疫相关度极高的课题研究，晏昌贵、龚胜生和梅莉等人亦系历史地理专业出身，侧重于探讨地理环境的变动[18] ，而谢高潮似系偶一为之之作《浅论同治初年苏浙皖的疫灾》[19] ，则明显与这场发生在太平战争期间疫灾的相关资料在现代编就的一些资料集十分抢眼有关。笔者从事这一研究，虽然有台湾的相关研究影响的因素，但最初的动力则主要来自在从事救荒史研究时较多接触到疫情资料[20] 。比较例外的是杨念群，他于1995年自美国访学归来後，开始从事西医东传的研究，不过他关注点并不在此，而只是将此作为一个切入点，来对近代中国“空间”转型的实施制度进行探讨[21] ，显现出了比较明确的理论自觉。平心而论，尽管疾病医疗对历史学来说是一个新的课题，但由于大都缺乏理论自觉，最初出现的有些成果并不能给人耳目一新之感，最初的少数论文，所用的完全是简单勾勒加原因后果之类定性分析的传统套路，而且由于缺乏的必要的医学知识准备，在医学和疾病概念上常出现混淆和误会之处[22] 。不过，不管怎样，它们在刺激人们关注新领域这一点上，依然功不可没。
总体而言，历史研究者的基本关注点显然不在疾病和医学本身，而只不过是希望通过疾病医疗这一角度来增益史学研究的维度和深度，藉此探讨来体现、说明和诠释历史上社会文化的状况及其变迁。概而言之，在疾病医疗社会史范畴内，主要有以下四种研究取向：
第一种，在一些具体研究中，引入以往被忽视的疾病医疗因素来更好的解释某些历史现象。比如林富士《东汉晚期的疾疫与宗教》[23] 一文，通过对东汉晚期疾疫流行状况的探讨，来部分诠释当时巫、道、佛三种宗教势力的发展。曹树基通过明末华北鼠疫大流行的描述，认为，“生态环境的异常变化是造成明王朝崩溃的主要原因之一”，“明王朝是在灾荒、民变、鼠疫和清兵的联合作用下灭亡的”[24] 。刘洪涛立足宋代皇室的家族病来解释著名的“烛影斧声”之迷，认为赵宋家族有狂躁、易患脑溢血的家族病，故太祖的暴亡并不足怪[25] 。这与医史学界关于有关赤壁之战中导致曹军败绩的疾疫的探讨有类似之处，不过医史学界较多地关心究竟是何种疾疫，而历史研究者关注点则主要在疾疫的影响上。
第二种，通过对疾病医疗及其相关问题的考察和钩沉，揭示某些重要而以往忽视的历史面相。这类研究探讨的对象很多完全可以归入疾病医疗范畴，不过大都是其中与社会密切相关而为以往科技史研究所相对忽视的部分，比如医者的地位、医疗资源变化、公共卫生状况等等，由于研究者能以社会史视角切入，所以往往能使一些似乎并不新鲜的题目变得别开生面。比如，梁庚尧对南宋城市公共卫生状况的展现[26] ，程恺礼和罗芙芸关于晚清以降上海和天津城市公共卫生状况及其卫生制度的论析[27] ，梁其姿对宋元明清时期医疗资源的探讨和地方医疗资源日趋普及化趋势的揭示[28] ，熊秉真立足于幼科医学对宋元明清婴幼儿生育、照顾与抚养的生动描述[29] ，余新忠对清代江南疫病社会救疗状况，特别是嘉道以降医药局的兴起及其功能的转变的论述[30] ，金仕起有关春秋至两汉医者地位与身份的研究[31] ，等等。这些研究不少其实并不仅仅只是钩沉与揭示，还有更深远的问题意识，不过由于这些问题乃社会历史上不可忽视重要的内容，故而呈现本身即是对社会史研究深化的贡献。
第三种，探求疾病医疗与社会的互动。这也是医史研究者常常采取的研究路径，不过仔细考量，两者的区别还是比较明显的，医史研究者的考察重心一般是历史上某种疾病出现或医学演进的社会背景及原因，而史学研究者考虑的则主要是疾病和医学的变动对社会所造成的影响。比如Carol Benedict和曹树基、李玉尚有关鼠疫对18世纪以来中国社会影响的探讨[32] ，杜家骥有关天花与种痘对清代皇族人口的影响的研究[33] ，余新忠关于清代江南瘟疫对人口所造成的影响的分析[34] ，范家伟对六朝时期人口迁移与瘴气病关系的探讨[35] ，萧璠对汉宋间南方地理环境与地方病关系及其地方病对南方人体质与社会经济发展所造成的影响的考察[36] ，等。
第四种，以疾病医疗本身或相关的某一内容为切入点，在一定问题意识的指引下，表明、分析或诠释社会历史发展变迁中的某些重要问题。见微知著，以小见大，乃是现代社会科学对研究者所提出的一项基本要求，也是一般受过系统训练的史学研究者常常采用的方法，他们往往从某一个案和具体问题入手，或对某些普遍关注的历史问题做出回应，或揭示历史变迁中的某一重要侧面，或重新理解、建构某些重要的学术或思想问题。比如，梁其姿通过对明清预防天花措施之演变的探讨，指出“明清时期的中国社会，对新事物，有相当程度的开放性，至少不低于同期的西方。”“社会方面的因素，即所谓中国社会的保守性、官僚结构的阻碍性等站不住脚的说法，并不能解释科技在中国发展的缓慢。”[37] 梁其姿在梳理、辨析中国麻风病概念演变的历史基础上，指出，疾病的概念变化部分是来自经典医学思想的影响，也明显地受到各时代许多其他因素的影响，如道教思想、医者与患者的社会背景、地域因素、新疾病等的影响。疾病概念的形成，显然不单是医学知识的问题，更牵涉着复杂的社会文化因素[38] 。杨念群一定意义上将部分话语权交给了普通民众这一弱势群体，通过对近代以来西方医疗制度和设施在中国的传入和确立的探讨，展现了西方的“知识”是如何与中国民众旧有的行为习惯、医疗资源和认知感觉妥协和融合的，表明了“地方感”在这一进程中的重要作用，从而从一个侧面对根据福柯“知识即权力”推演出的西方制度在近现代中国的确立和普及完全是“知识化”和国家权力综合作用的结果的说法提出了挑战[39] 。他又通过对民初北京生死控制——即对待生育和死亡的方式和制度改变的探究，进一步对近代中国社会转型过程中，传统社会资源和普通民众具有重要的能动和形塑作用这一观点做了申论[40] 。笔者将嘉道之际的江南大疫这一个案置于中国近世社会变迁的大背景中，对疫情及前前后后的众多相关问题作了具体考察，指出，从中我们看到的不仅仅是所谓传统社会的变动不居，还有江南地方社会所具有的活力和能动性。我们没有理由蔽于西方文明的突飞猛进和强势而忽视中国社会自身的发展变化[41] 。此外，还通过社会各界对瘟疫反应的考察，辨析了清代国家和社会的关系，认为，国家和官府同社会力量非但未见日趋严重的对立，相反出现了更广泛的合作，国家和官府具体职权亦未见退缩反而有所扩展。社会力量活跃的意义不在于像西方那样促成民主和自由的发展，而主要是弥补了官府实际行政能力的不足和国家在民生政策方面缺乏制度性规定的缺陷[42] 。范家伟以医书入手，通过对唐对行旅与疾病关系的探讨，揭示出唐代出门远行者的心态[43] 。张嘉凤将“命门”思想置于历史发展的脉络中加以考察，通过对金元明时期各医家有关“命门”论述的考察，讨论了医学与当时儒学、道教哲学和佛学思想之间的互动关系[44] 。祝平一以明末清初著名医家王宏翰为例，探讨了中国医家是如何面对并融会西方传教士传入的西方医学知识的，进而藉此来理解知识在不同文化体系中传播时所可能发生的问题[45] 。山田庆儿通过对中国传统医学源起、历史与理论及其对身体认识等的探讨，来揭示传统的自然哲学与科学思想所展现思想方法，清理并描绘出中国医学独特的概念和思考方式，不仅使之可以与其他医学体系实现对话，从而有利于人类医学的发展，而且还可以使中国医学可能获得新的拓展[46] 。
以上概括究竟有多大的包容性，恐怕还很难说，不过就是从这可能偏颇的概述中，我们亦可明显感觉出疾病医疗社会史研究与纯科技史框架下的疾病医疗史研究在立意、方法等方面的差异，它显然大大拓展了纯技术史研究的领域与内容，也丰富和发展了研究的取向与方法。当然，任何理论、取向和方法都有其一定的限度，疾病医疗社会史研究也不可能是毋庸检讨的，为进一步更具体审视这一研究的特点、意义和限度，我们还是再来看看目前笔者较感兴趣而论述相对比较集中的一些专题的研究状况。
1．疫情及影响。疾病特别是其中的瘟疫，对人类社会的影响往往深切而明显，著名历史学家麦克尼尔（William H. McNeil）曾经指出：“传染病在历史上出现的年代早于人类，未来也将会和人类天长地久地共存，而且，它也一定会和从前一样，是人类历史中的一项基本参数以及决定因子。”[47] 应该与此有关，历史学界对疾病医疗的关注最初往往是从瘟疫切入的。国际上中国疾病医疗社会史研究的嚆矢——邓海伦（Helen Dunstan）的《明末时疫初探》[48] ，探讨的就是明末发生在山西、北直隶、山东、南直隶和浙江之瘟疫的疫情及其影响。最早中文研究作品，梁其姿的《明清预防天花措施之演变》也是以天花这一历史上影响最显著的瘟疫入手的。此后，台湾较早开展这方面研究的有不少，比如林富士、萧璠、蒋竹山等[49] ，也都以疫病为研究对象。大陆的研究更是如此，到目前为止，除了杨念群的研究外，几乎所有的成果都属于疫病社会史研究的范畴。以下我们主要分古今病名对照与人口影响来探讨。
A. 古今病名对照。对于历史研究者来说，对瘟疫的研究固然不大会像医史学界那样以疫情的流行病学、古疫情与中医学术的对应交互[50] 等为依归，而更关心瘟疫的社会影响及其从中反映出的社会历史变迁。不过，无论其立意如何，对瘟疫发生状况的梳理和性属的判别依然是其必须面对的。在这一点上，两种取向的研究无疑具有交合性和互补性。医史研究者由于具有专业上的优势和比较长期的学术积累，不仅为史学界的探讨提供了一定知识准备，而且，在有些方面，比如古今病名对照、对医籍中相关内容的解读等，还可能成为疫病社会史研究赖以展开的基点。尽管如此，历史研究者因为其在史料爬梳上所拥有的天然优势，使他们一旦介入这一领域，就在有些方面，比如疫情的具体描述和全面勾勒等就显现出某些优越之处[51] 。虽然两者存在着明显的互补性，但至少眼下相互之间的互动与交流仍未见有展开的明显迹象[52] 。显而易见，打破学科壁垒，加强相互间的对话与交流，已成为当务之急。
在传统的文献资料中，有关瘟疫的记载多数是以诸如“疫”、“大疫”、“疫疠”、“杂疫”、“时气”、“温疫”之类面目出现的，有些虽然有具体的名称，比如“蛤蟆瘟”、“羊毛瘟”、“大头瘟”、“捻颈瘟”、“葡萄瘟”、“疙瘩瘟”、“疫痧”、“喉疫”、“痧疹”等等，却又都非今人所能理解之名词，故而，梳理传统名称的内涵及其与现代医学病名的对应关系便成了现代研究者首先面临的问题[53] 。事实上，这也是现代意义上的中国疾病史研究展开以来，医史学界认为最基本也是用力最多的问题之一。历史研究者在介入这一研究后，也同样对此给予极大的关注，有研究者甚至将此视为体现现代科学研究的一种坐标[54] 。这种探究，对我们更清晰而深入地了解和分析当时的疫情无疑是非常有必要的，而且如果可能，能准确地判定历史上发生的疫病为现代医学所称谓的何种疾病，自然也是令研究者和读者都感兴奋的事。不过由于资料记载、古今医学体系的分殊、疾病判断本身的复杂性以及疾病自身的表现可能存在变迁等因素[55] ，使这种判别存在着巨大的危险性，有时甚至是完全不可能的。范家伟曾通过对中古时期脚气病研究的梳理，全面而缜密地分析了这种对应研究所面临的某些难以克复的困境。他说：“既然古代医书提供资料甚为有限，古代疾病对比今天的疾病，可能很多，那么，疾病史研究的前途可谓相当悲观。”进而提出了这样的质疑，“疾病史的目的，只是探讨古今疾病的对照、对译，还是可以有更深层的研究？”[56] 当然，尽管有这样那样的困难存在，但并不是说，我们可以完全可以将此置之不顾而另辟蹊径，无论如何，用今人可以理解的话语来描述和解释古代的疾病是必要的。
那么，我们如何面对并消解这种困境呢？一时似乎还难有彻底有效的方法，不过至少以下三个方面值得我们注意并努力：第一，进行这类判断时保持必要的审慎态度。史料中对某些疫病的记载是十分复杂的，而且所有的记载都是在一定历史情境出现的，所以我们切不可仅仅根据某一点和几点与现代某种疾病相合而不顾可能存在的反证而就贸然做出判定，或者不顾资料的具体情境而完全以现代的认识来强行解读。这样的判定和解读，表面上似乎体现了现代科学研究成果，显得清晰而易为现代读者理解，但实际上，可能解说得越清晰而离历史的实际越遥远，并且以讹传讹，影响未来研究的在某种适当的轨道上深入展开。第二，进一步加强研究者个人的相关医学知识的修为和资料的深入发掘。这里所说的医学知识，不仅是指现代医学成果，更重要的还包括传统的中医理论和认知方式。比如在有些记载中，大头瘟与现代鼠疫的症状类似，甚或可以做出对应[57] ，但是，如果我们就此而将这种特定情况下对应普遍化，在就可能造成谬误流传。其实，大头瘟绝不是鼠疫在温病学中的对应词，医书中大多是这样描述大头瘟的：“如世俗所称大头瘟者，头面腮颐，肿如瓜瓤者是也。”[58] “大头瘟者，天行之厉气也。湿热伤高巅之上，必多汗气蒸，初则憎寒壮热，头面肿甚，目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥。”[59] 所以现代温病学中常将大头瘟视为流行性腮腺炎[60] 。所以，若对传统医学有较深的了解，大概就不难避免出现这样的情况。对于资料的利用，现代研究主要以利用医书为主，这无疑是必要，而且需要进一步地发掘，但医书而外，其他史料中一些零散的记载对疫病的正确的解读亦不可忽视。比如，在烂喉痧的研究中，以往的研究多根据所谓的“叶天士医案”而认为烂喉痧是雍正癸丑（1733）传入中国的，确实，在雍正癸丑这一年，由于上年潮灾，在苏南及浙西的一些地区也正好发生了一场大疫，据此，似乎可以认定这场大疫当为烂喉痧，然而，当我们将资料的范围从医书扩展到地方志、文集乃至笔记小说等后，会发现这场大疫所表现出的症状与所谓的“叶天士医案”并不相符，是伤寒流行的可能远比烂喉痧大。若再结合别的研究，我们不仅可以对雍正癸丑大疫为何种瘟疫做出新的解释，而且还能判断“叶天士医案”其实是后人假托的伪案。同时，通过利用一部1989年才整理出版的长期通过手抄流传的医书《痧疹一得》，发现烂喉痧一症其实至迟在康熙晚期已在江南出现[61] 。第三，有必要抛却过于“实在主义”取向，而采取更加多元的视角和研究路径。由于资料等一些实在因素的限制，若一味执着于古今病名的客观对应，在很多情况下，假如不想强行对应甚或“强不知以为知”，必定会陷入研究难以继续的困境。所以，就需要我们转换角度和方法，加强社会文化史研究取向，比如，可以考虑将“当时的疾疫究竟是今天的何种疾病”这样的问题，转换成“这种疾疫的出现反映出当时怎样的社会状貌”，或“时人以这样的方式来命名和描述这种疾疫体现了当时什么样的医学思想和认知方式”，或“文献的作者为何要做这样的记载”，等等。
B. 人口影响。过于“实在主义”的思维或取向所带来的困境，在瘟疫与人口的关系的研究中，也有比较集中的反映。瘟疫对社会的影响固然的多方面，但它最直接后果不外是生病或死亡，因此，人口的损伤无疑应是瘟疫众多影响中最直接和明显的。然而由于长期以来疫病一直是历史学家的“漏网之鱼”，所以在人口史研究中也较少考虑甚至忽视疫病这一重要因子。曹树基在他们近年的数篇有关瘟疫论文中，都对瘟疫对人口的影响做出了充分而相当明确的估计。据他和李玉尚的估算，在万历及崇祯年间华北两次大的鼠疫流行中，华北死亡人口合计超脱1,000万[62] 。咸同间太平天国战争期间，苏浙皖的死亡人口中有70％死于霍乱（或瘟疫），咸同云南回民事变中，云南人口损失的70％死于鼠疫。进而认为，19世纪中叶，中国云南、西北地区的回民起义和长江中下游地区的太平天国战争，以及战争中的瘟疫、饥荒，造成了中国1亿多人口的死亡，“死亡人口的大部分死于瘟疫，而非其他原因”[63] 。而笔者通过对发生在清代江南的一些瘟疫个案考察，认为，清代江南在一个较大范围内，比如乡、县等，和平年代中，一般性瘟疫对疫区造成的人口损失率多在2%以下，较为严重的可能达到2—3%甚至5％。战争时期，比例会高一些，但超过20%的可能性基本不存在。所以，对清代江南瘟疫带来的人口损失率不宜估计过高，在疫病模式比较稳定的时期和地区，尽管瘟疫发生的频度较高，但对人口发展的影响并非举足轻重，至少不会产生结构性的影响[64] 。要判断以上两种差距甚为悬殊的估计究竟孰是孰非，恐怕还是有待进一步深入细致的探讨。不过，这里至少可以指出，这种估计一定是非常粗略的，他表示的其实只能是一种大概趋向，而非确实的数字。就目前的研究手段来看，估算的方法一般有两种，一是根据资料的记载，而资料记载的限制极大，首先对某一疫区的人口数就很难得到一个哪怕是比较确切的数字，其次时人对某次瘟疫死亡人口的记载往往个别而模糊，大多以“死人无算”、“疫死者几半”、“死者十之四五”之类模糊词汇概括之，使人很难从中得到一个比较全面整体的认识。这种情况下，如果我们以所谓的“十之四五”或“十之七八”之类说法来估算死亡人口，则显然不无以今天认识或自己的观念来曲解前人观点之嫌，若不这样做，则又往往无法得出比较确切的估算。如此，在两个方面都难有确切数据的情况下，又怎么可能获得最终的确切疫死人口数或疫死人口比例数呢？还有一种就是以后代，比如20世纪30或50年代一些的调查来对19世纪的疫死人数做回归性估算。这样估算同样有多重的危险，首先，这种调查都是一些个案调查，特别是涉及19世纪中期以前的情况，选取的样本都非常有限，这些个案具有多大的代表性和涵盖力殊可怀疑。其次，这些调查多为一些老人的回忆，时过境迁，而且社会环境也有了很大的变化，这些老人的回忆究竟有多大的可靠性[65] ，亦不无疑问。最后，就是这些调查，对疫死人口的估计也是非常概略而模糊的，而且不同材料之间还常常相互矛盾。若凭这样的材料而欲得出确定的疫死人口数或疫死率，简直无异于欲盖高楼大厦于沙基之上，岂非自欺欺人？
当然，通过深入发掘资料和综合利用多种方法与资料，对某次瘟疫的疫死人口数与疫死率做出一个概略性估算还是可能的，而且对我们全面认识历史，促进历史研究的深入开展也将是非常有益的，故就此而言，将瘟疫因子引入人口史研究乃是件值得高度评价的工作。只是，我们在具体的运作，若秉持过于“实在主义”的思维方式，为体现自己研究的精确性和科学性，一味追求数据的明确化，往往就会陷入左右支拙、自相矛盾而难以为继的困境。
2．社会的疫病应对机制。在医疗社会史研究中，就管见所及，梁其姿是最早对此展开讨论的学者。她在此一领域较早发表的论文《明清预防天花措施之演变》，不同于以往技术史研究多集中在发明日期推敲的做法，而将研究重心放在技术与社会关系的阐述上，探讨了中国社会对新事物——种痘（包括人痘和牛痘）的态度，以及为推动这一事业所作的努力。文中所论及的态度和努力其实也就是明清社会对天花这一疫病的反应和对策。差不多同时发表的另一篇英文论文《明清医疗组织：长江下游地区国家和民间的医疗机构》[66] ，则检讨唐宋以来国家医疗策略的变化，并重点论述了晚明和清代江南地方社会精英对地方医疗救济的积极参与情况。这种救疗活动相当部分是针对瘟疫的，故实际上也就从一个侧面探讨了国家和社会对瘟疫的对应。此后，她还在一系列文章中对此做了申论[67] 。她的论述主要关注的是晚明以降，地方社会资源和社会力量的发展以及国家与社会关系的变动，而甚少对这种应对的有效性做出评估。最近，笔者和李玉尚对此做了专门讨论。笔者的研究在取向上与梁比较接近，《清代江南疫病救疗事业探析——论清代国家和社会对瘟疫的反应》一文除通过国家与社会对瘟疫反应的梳理来论析清代国家与社会的关系外，还藉此探讨了清代传统医疗资源的发展以及在晚清的重要变化，即，日常救疗设施数量激增，并由纯粹的慈善机构逐步向经常、普遍地以诊治疫病为主要目的的设施演进。进而指出，中国社会的变动并不全然是因为西方文明的促动，同时也在以自己的方式发展变化，近代中国医疗体制的确立是中国传统资源与西方文明共同作用的结果。在另一篇文章中，笔者考察了江南社会面对霍乱在医药卫生等方面所做出的反应，认为社会各界特别医学界对霍乱流行及相关问题做出了种种不无成效的反应，无论是对新疫病的认知和治疗的探索，还是对由此引起的相关问题的观察和思考，江南的社会和医学文化资源都显现了相当能动的应变能力[68] 。李玉尚的研究与拙稿在论域上相当接近，但问题意识颇具差异，结论更是截然不同。《霍乱在中国的流行（1817～1821年）》一文，虽然主要以梳理嘉道之际霍乱在中国各地的流行情况为主要任务，但还是顺带论及了当时朝廷上下对此的应对，认为，“大清帝国的朝野上下虽然都采取了一种积极应对的主动姿态，但仍采用传统的措施来应付疫情，从后世的眼光来看，上述措施都属于无效的应对。……传统中医也无法治疗大规模的霍乱流行。传统国家和社会内部缺乏一种创新机制，在霍乱流行面前已经展露无遗，从这个意义上说，1817－1821年的传染病已经为20年以后中国命运的悲剧性转折埋下了伏笔。”（第336页）这一观点稍后在《近代中国的鼠疫应对机制——以云南、广东和福建为例》[69] 做了进一步阐发，该文探讨了19世纪中叶以来云南、广东和福建等地之医界、民众和官方对鼠疫的应对举措，指出，1940年代以前中医医生和官方在鼠疫流行时的无效应对，导致了19－20世纪以上三省大量人口感染鼠疫和患者的高死亡率，以及1940年代以后，官方开始抛弃民间的传统防疫方法，实行现代防疫措施。可以看出，李的研究的重心比较多地落在了对近代国家和社会应对瘟疫收效的评估上，并将其认为的“无效应对”作为理解其他相关问题的一把钥匙。
在历史研究中，存在着不同的问题意识和观点无疑是极其正常的，事实上，不同研究手段、方法、理念和观点存在，乃是促进具体研究深入开展的重要条件，对现代学术研究来说，多元化既是必然，也是必需。所以，以上研究本身都具有其学术价值，至少在一定限度内是如此。不过，值得思考的是，为什么对基本上同时的同一历史现象，不同的研究会做出截然相反的判断？这一问题，我想可以从依据资料、立场与评判标准两个方面来加以分析。
一．论文依据资料的不同会对作者的判别产生影响。笔者所依据的主要的是当时人的一些记载，然后将这些记载按专题和时间先后做出排比，通过排比发现，清代江南应对疾疫的举措在数量和内容上都呈现出日趋发展之态势，特别是嘉道以降，还取得某些实质性的突破，医学界在对付某些新疫病——比如霍乱，表现趋向沉着，并且疗效也在提高，故而认为其应对是不无成效的。而李玉尚专门论述应对机制的论文，除了某些医书以外，依据的基本是后代（主要是1950年代）的一些回归性调查报告以及现代文史资料中老人的回忆文章，这些材料由于成书时间较近，相对更早的记载，比较符合我们今天研究的需要，自有其价值。不过，在进化论观点已深入人心的时代，后人的回顾或回忆无可避免地会在有意无意间存在着贬斥前代的因素，更何况在不同政治制度下，还明显存在如何表现新社会、新中国的优越性问题。从立足批判材料的出发，大概也就很难对以往的疫病应对做出好的评论。
二．立场的不同无疑会影响到研究者对资料的选择、解读以及评判标准，从而对最终的评判产生影响。笔者基本立足于“同情之理解”的态度来看待历史行为，倾向于展现“历史究竟发生了什么”，故在研究中，并未特别在意对当时应对举措的有效性的评估。即使评判也将评判对象置于具体历史情境中来进行，依据的乃是历史而非当今的标准，因为在具体的呈现中发现其较以前进展，在当时的情况下，它是不无成效的，故而指出其有效。而李的立场多少带有一定的“批判”倾向，往往立足于现代的眼光和标准来认识和评判历史行为，以是观之，在现代抗生素未发明或普遍应用以前的近代，其应对必然是无效的。其实，又岂止中国无效，西方国家的医疗应对又何尝有效？
对某一历史现象或行为的评判显然是见仁见智的问题，事实上，这恐怕也非历史研究的主要目的与任务，依笔者的认识，历史研究根本目的在于“史实”的陈述，因此，评判本身尽管受人关注，但并不绝对影响其学术价值。不过值得关注的是，在截然不同的评判背后所展现的历史面相必然多有不同。历史本来就是复杂而多元的，故而不同研究者展示“史实”的多样，恐怕也是必然而必要的，而且历史不过是研究者在史料基础上的“建构”，而非绝对的客观实在，但在一定的知识条件下，研究者的建构如何尽可能地接近“真实”我想仍然是每个历史研究者必须面对并努力追求的，因此，我们在研究中必须考虑应采用怎样的立场和方法以达致这一目的。固然，“史无定法”，任何立场与方法都有其优势与限度，但不管怎样，尽可能广泛地搜集并完整地解读史料以及在此基础上形成必要历史感，恐怕对任何立场与方法来说都是必要，可能也只有如此，才有可能消解和缩减由于立场与方法不同所造成的巨大差异。以今度古或论古，尽管方便而痛快，却并不利于真正增进当今人类的知识和认识维度。
3．“外史”问题。台湾的疾病医疗社会史研究兴起后，中国中医研究院的郑金生在一篇文章中将以往正统的医学史研究和台湾的研究分别名之为“内史”和“外史”，认为历史学界研究的内容大都是介于社会史和医疗史之间，并未深入中国医学的核心地带，即中医学术理论和学科发展等[70] 。对于这种“外史”的说法，杜正胜随后表示了不同意见，认为他们的研究“固非内史，但也不等于外史吧”。并提出了一个新的名词——另类（alternative）医学史，意思是这类研究虽还未大众所接受，成为社会主流，但是带有高度尝试精神，企图寻找新的方向的探索[71] 。
历史研究者大都缺乏专业现代医学和中医学的训练，不敢也无意以正统的医学史家自居，如果仅仅从研究出发点和归宿而言，郑金生的分别无疑是有道理的。不过在具体的研究中，历史研究者若满足于自己的“外史”角色，仅仅只是把疾病、医疗当作一种切入点，而无意尽可能地深入到其内部或核心，则无疑会使这种研究缺乏透视力。显而易见，不能对疾病、医疗本身有比较清晰的了解和体认，又怎么可能真正厘清它的社会影响及其与社会的互动呢？同时，若不能将自己研究建立在对疾病、医疗问题确切、可信的论述的基础上，又怎么可能让人对你的推论给予信任呢？因此，在此意义上，杜正胜的异议是非常及时和必要的。历史学者在介入这一领域后，特别是在经过一段时期摸索后，若不注意及时尽可能地弥补自身在医学及其医学史知识方面的缺陷，对研究的深入展开恐怕会产生极为不利的影响。
在实际的研究中，面对疾病、医疗问题，必要而且也必须借鉴医史学界既有的研究成果，不过实际上，随着研究的深入，研究者就会逐渐发现，仅仅依凭医史学界的成果是远远不够，而有待自己去发掘、解读史料，同时，对既有的成果，似乎也不能完全采取“拿来主义”的态度，需要做重新的检视。由于历史学者在资料搜集、释读，相关背景知识以及研究方法等方面，可能拥有一定的优势，故而，即使在一些纯疾病医学史方面的问题上，也未必不能做出自己的贡献。笔者在探讨清人的对瘟疫的认识时，就明显感到传统医学史的不少说法其实是值得商榷的，例如，关于传染方式的认识，医史学界往往根据文献中某些个别字句就贸然做出判断，如，根据吴有性的《瘟疫论》中有“由口鼻而入”说法，认为吴氏已认识到呼吸传播和食物传播两种传染途径。因为他曾谈到瘟疫的感染“有天受，有传染”，就得出，天受是呼吸传染，传染则是接触传染。然而实际上，清人对瘟疫的认识完全是建立在“疫气”这一概念上的，他们认为，瘟疫的出现，是因为天地间因各种原因生成的疫气，疫气熏蒸，为人所感触，而感触的途径则主要由口鼻而入。从这一认识出发，清人自然认为，瘟疫是通过气传播的，也就是说，瘟疫的传播途径主要就是呼吸传染。其实，通读吴有性的全文及其清代另一些医家的著述，便不难发现，他所说的从口鼻而入中口鼻连用，指的是呼气的通道，而与现代意义上的消化道没有关系。而“有天受，有传染”其实是说，瘟疫有的是感受天地间生成的疫气而得，有的则是感触病人的病气而染[72] 。又如，笔者对烂喉痧传入年代的辨析，由于注意将医籍资料与其他历史资料结合起来考察，故而也较以往医史研究有所突破[73] 。这方面，台湾有些学者研究也取得了不少值得重视的经验。他们一些研究，虽然立意并不仅止于技术本身，但探讨的却是一些纯医学史问题，比如李建民对先秦汉代脉学源流的研究[74] ，张嘉凤关于“命门”学说的探讨[75] ，王道还有关《医林改错》中反映的解剖学的考察[76] ，等等，这些研究，就是在正统的医学史上，无疑也应有其地位。
相对而言，大陆史学界的相关研究的“外史”倾向比较明显，不仅刚开始出现的一些作品在一些基本概念都往往出现混淆和误用，就是最近的有些研究也常常出现因为对中医学缺乏了解而产生的误会[77] ，并且像台湾那样专门探讨纯医学史问题的作品迄今尚未出现。当然在选题上未必要以台湾的研究为指归，但无论如何，我们不应以“外史”为借口逃避对医学知识的学习，或以“外史”自得，而有必要充分利用大陆丰厚的技术史研究资源，加强与医史学界的交流与合作，使我们的研究避免就医学史而言的过分边缘化。
综上所述，可见，历史学界从社会史的角度对疾病医疗的探讨至少已经在以下数端显现出了其意义：a. 丰富了历史的面相，使历史变得更加鲜活并进一步拉近了与现实生活的距离；b. 丰富和增强历史解释的维度和力度；c. 拓宽了历史学的研究范围，有利于促动历史学者打破自我封闭、加强跨学科的对话；d. 随着新的研究课题的引入，以及在该课题的具体研究中某些研究困境的出现，有利于促使研究者思考传统研究取向和方法的限度并寻求新的取向和方法；e. 在某些方面，也可能促进正统疾病医疗史研究的深入。不仅如此，相信随着这一研究的不断深入，将会使人日渐深切地认识到疾病与医疗绝非仅仅是自然生理和科学概念，同时也是历史和社会概念，只有把它们置于历史进程和社会关系的脉络中，才能更真切地加以认识。因此，它兴起将会更多地引发人类对疾病、医疗与健康以及现今的医疗卫生体制等问题的思考。
当然，必须看到，疾病医疗社会史研究还刚刚兴起，薄弱乃至缺乏探讨之处还在在多有，不少问题，特别是与社会史关系密切的医疗史问题还甚少受到关注，比如对医疗资源、民间疗法[78] 、家庭在医疗中的地位及其变迁[79] 、医学与医家的地位等的探讨仍十分薄弱，有关病人的求诊和医生的诊疗行为、医德与医疗中存在的不正之风问题等等，还基本无人涉及。其实，西方医学人类学和医学史研究已然表明，这一与社会相关的医疗问题对人类疾病所起的救疗作用很大程度上甚至超过医疗技术本身的提高[80] 。有些问题，虽已有所涉猎，但限于研究基础、资料和方法等方面的原因，往往不够深入，这从以上讨论中存在诸多悬而不决的问题中可见一斑。如，笔者在瘟疫的研究中发现，相对于那些直接表面的影响，瘟疫在人们心态和风俗信仰方面相对隐性的影响可能更为重要和关键[81] 。然而目前这方面的研究除了王振忠等人初步探讨外[82] ，还很少有专门的讨论。
总体而言，疾病医疗社会史在历史学界还只是“另类”，无论是深度还是广度，都期待有研究者不断介入和开掘。
三、 身体有历史吗？——疾病医疗史研究的新取向
由于疾病、医疗直接关乎人之生老病死这些与生命最密切相关的内容，故而笔者在撰写那篇介绍海峡两岸兴起疾病医疗社会史研究的文章时，毫不犹豫地写了《关注生命》这一题目。然而，当论文刊出後的一天，笔者突然感到疑问，以往自己和国内其他同仁所作所谓疾病医疗社会史研究果真是关注生命吗？反躬自省，不得不承认，我们的研究无论是出发点还是归宿，其实基本是在重构历史的面相和勾勒社会的变迁，即使涉及到生命，那也不过是道具而已，真正关注何尝是生命，实际只是社会而已。我们不仅要问，什么是生命？如何关注？关注生命与历史学对疾病医疗的探究是否有关或又有怎样的关系？
生命，根据现在一般而简洁的解释，是指“由核酸和蛋白质组成的生物体”[1] 。具体到人，就当为有活力的身体。因此，所谓关注生命，说白了，也就是关注身体。那么如何关注身体？在现实中，其办法自然可以多种多样，不过就历史研究而言，最可行，可能要算是对人类身体历史的揭示和阐释了。说到这，恐怕很多人都会问：“身体有历史吗？”诚然，作为自然或纯生理的身体，至少在文明社会中，古人和今人未必见得有多大的差异，就是有些许的变化，也非缺乏现代生命科学和体质人类学素养的历史学者所敢涉足探究。然而，人类的身体，除了其生理性的一面，她还具有社会性和文化性的一面，人类在自身的发展历程中，作为一切思想与行为的发动者和承载者的身体其实早已被赋予了太多的社会文化意蕴，而且还一直处在不断地加增和消解之中。比如，乳房与性感、缠足与美等之间关系，男女之间的两性信号，人体行为的含义，健康与美的标准，人体内在运作机制的实质，等等，在不同的时期，不同的文化中，显然都不尽一致。就此而言，不仅人类的身体有其历史，而且各民族、各文化群体都有其各自不同的身体史。
